Sinistralidade do plano de saúde empresarial: o que o indicador diz, e o que ele esconde

Sinistralidade é a razão entre a despesa assistencial de um contrato e a receita das mensalidades no mesmo período. Se a empresa pagou 1 milhão de reais em mensalidades e a operadora gastou 850 mil em atendimentos, a sinistralidade foi de 85%. O índice mede utilização, e não desperdício.

Toda renovação de contrato coletivo passa por essa conversa. A operadora apresenta um número, a corretora traduz o número, e o RH descobre que o reajuste do ano seguinte já está, em boa medida, decidido por ele. O problema é que a discussão costuma começar tarde demais, quando o índice já fechou e não há mais nada a fazer além de negociar a margem.

Entender como a sinistralidade se forma, ao longo dos doze meses em que ela vai sendo construída, é o que separa uma empresa que negocia de uma empresa que apenas recebe o número pronto.

Como a sinistralidade é calculada

A fórmula é simples: despesa assistencial dividida pela receita de mensalidades, no mesmo período de apuração. O que complica é o que entra em cada lado da conta, e isso varia de contrato para contrato.

Do lado da despesa entram consultas, exames, terapias, internações e procedimentos ambulatoriais. Do lado da receita entra o que a empresa e, quando há coparticipação, o colaborador pagaram de mensalidade. A razão entre os dois é a sinistralidade.

O que quase nunca é discutido é o detalhe contratual. Alguns contratos incluem no cálculo despesas administrativas da operadora, outros não. Alguns apuram sobre doze meses corridos, outros sobre o ano-calendário. Alguns descontam ressarcimentos e glosas, outros não. Duas empresas com o mesmo comportamento de utilização podem exibir sinistralidades diferentes apenas por causa dessas cláusulas.

A primeira pergunta útil, portanto, não é "qual foi a nossa sinistralidade", mas "como o nosso contrato manda calculá-la". Essa resposta está no contrato, não no relatório.

A faixa de equilíbrio, e por que ela não é uma lei

O mercado costuma tratar a faixa entre 70% e 75% como zona de equilíbrio, e o patamar de 80% como sinal de alerta. Esses números circulam tanto que passam a soar como regra técnica.

Não são. São referências comerciais, e refletem a estrutura de custo e a margem que as operadoras costumam praticar. Uma carteira com sinistralidade de 78% pode estar perfeitamente saudável se a população é mais velha e o contrato foi precificado para isso. Outra com 72% pode estar prestes a estourar, porque a alta se concentrou nos últimos três meses e a tendência ainda não apareceu no acumulado.

O índice isolado diz pouco. O que informa é a série ao longo do tempo, a composição da despesa e a distribuição entre os beneficiários.

Por que a sinistralidade sobe

Sinistralidade sobe por três caminhos, e eles pedem respostas diferentes: mais gente usando, a mesma gente usando mais vezes, ou cada uso custando mais caro. Tratar os três como se fossem o mesmo problema é o erro mais comum na gestão do contrato.

Vale separar.

Aumento de frequência. Mais beneficiários procuraram atendimento, ou os mesmos procuraram mais vezes. Nem sempre isso é ruim. Uma população que passa a fazer exames de rastreamento eleva a despesa no curto prazo, e essa é exatamente a intenção de um programa de prevenção. O que preocupa é a frequência que se concentra em pronto-socorro, porque costuma indicar ausência de porta de entrada organizada.

Aumento de custo unitário. O mesmo procedimento passou a custar mais. Aqui entram a negociação da operadora com a rede credenciada, a incorporação de novas tecnologias e a inflação de insumos, que corre acima da inflação geral. Sobre esse componente a empresa contratante tem pouca ou nenhuma alavanca direta.

Mudança de perfil da população. A folha envelheceu, houve absorção de outra empresa, entraram dependentes, o desenho do benefício mudou. A carteira de hoje não é a mesma de doze meses atrás, e comparar as duas sem ajustar por perfil produz uma leitura enganosa.

Um relatório de sinistralidade que não separa esses três componentes serve para cobrar reajuste, não para gerir saúde.

A concentração que quase ninguém mostra

Em populações assistidas, a despesa costuma se concentrar de forma acentuada: uma fração pequena de beneficiários responde por parcela desproporcional do gasto. Enquanto a leitura for feita apenas pela média, essa concentração permanece invisível.

A média é uma péssima descrição de uma população de saúde. Ela sugere um beneficiário típico que consome um valor típico, e esse beneficiário quase nunca existe. O que existe é uma cauda longa: muita gente que usa pouco ou nada, e um grupo pequeno que concentra internações, terapias continuadas e medicação de alto custo.

Quando uma empresa decide agir sobre a sinistralidade lançando uma campanha genérica de bem-estar para todo o quadro, ela está distribuindo esforço de forma uniforme sobre um grupo que não é uniforme. Tende a chegar em quem já está bem, e a não alcançar quem concentra a necessidade.

É por isso que o trabalho de saúde populacional começa pela estratificação, e não pela ação. Sem saber onde está a concentração, a ação é um palpite caro.

O que a sinistralidade não mede

Este é o ponto que mais escapa em conversa de renovação.

A sinistralidade mede o que passou pela fatura da operadora. Ela não enxerga o colaborador que deixou de tratar uma condição crônica e vai adoecer em dois anos. Não enxerga o afastamento previdenciário, que sai pelo INSS e não pelo plano. Não enxerga o presenteísmo, aquela pessoa que está na cadeira mas rende pouco porque não está bem. Não enxerga a rotatividade provocada por adoecimento.

Uma empresa pode, em tese, reduzir sinistralidade dificultando o acesso ao cuidado. O índice do ano seguinte melhora. O custo total da saúde daquela população, porém, tende a piorar, e a conta reaparece depois, em outra rubrica, onde o RH não estava olhando.

Sinistralidade é um indicador de despesa assistencial contratada. Confundi-lo com um indicador de saúde da população é um erro caro, e é um erro comum.

O que costuma funcionar, sem promessa de resultado

Não existe medida que garanta queda de sinistralidade, e vale desconfiar de quem afirma o contrário. O que existe são caminhos com fundamento técnico, cujo efeito depende do perfil de cada população e do horizonte de tempo considerado.

• Estratificar antes de agir. Entender quem é a população, onde está a concentração de risco e de custo, e só então desenhar a ação. É o oposto do calendário de campanhas pronto.
• Organizar a porta de entrada. Populações que têm um ponto de contato de saúde acessível tendem a usar menos o pronto-socorro como primeira opção. O pronto-socorro é o atendimento mais caro e o menos resolutivo para condição crônica.
• Acompanhar os casos de maior complexidade. A gestão de pacientes atua justamente sobre o grupo que concentra a despesa, com contato ativo e articulação com a rede.
• Ler a série, não o ponto. Acompanhar a sinistralidade mês a mês, decomposta em frequência, custo unitário e perfil, permite agir enquanto ainda há tempo. Receber o número fechado na renovação é receber um diagnóstico de necrópsia.
• Rever o desenho do benefício com cuidado. Coparticipação e mudança de rede alteram comportamento de uso, mas alteram também acesso ao cuidado. É uma decisão com efeitos nos dois sentidos, e merece ser tomada com dados e não por reflexo.

Um exemplo, para tornar a conta concreta

Números abstratos cansam. Vale acompanhar um caso hipotético, construído apenas para ilustrar o raciocínio.

Uma empresa com 800 vidas paga 4,8 milhões de reais em mensalidades no ano. A operadora registra 4,08 milhões em despesa assistencial. Sinistralidade: 85%. Na renovação, vem a proposta de reajuste, e o argumento é o de sempre: a carteira usou demais.

Até aí, nada de novo. A pergunta que muda a conversa é outra: usou demais onde?

Suponha que, ao abrir a despesa, a empresa descubra que 2,1 milhões, mais da metade do total, se concentraram em 34 beneficiários. São internações prolongadas, terapias continuadas e medicação de alto custo. Os outros 766 beneficiários, somados, respondem por menos da metade da despesa.

Essa descoberta reposiciona tudo.

A campanha de bem-estar planejada para as 800 pessoas vai atuar sobre o grupo que, junto, representa menos da metade do gasto, e majoritariamente sobre pessoas que já estão bem. Ela pode ter valor, mas não é resposta para a sinistralidade.

Os 34 casos, por outro lado, são um número administrável. Trinta e quatro pessoas podem ser acompanhadas nominalmente, com contato ativo, articulação com a rede assistencial e coordenação do cuidado. É trabalho, mas é um trabalho de tamanho conhecido.

E aqui está o ponto que interessa: a mesma empresa que se sentia impotente diante de um índice de 85% descobre que existe uma alavanca concreta, e ela tem nome, tem tamanho e tem endereço.

Nada disso garante que o índice do ano seguinte caia. Adesão varia, casos evoluem, novos casos surgem. O que muda não é a garantia de resultado, é a possibilidade de agir sobre algo real, em vez de distribuir esforço no escuro.

Vale insistir num alerta: os números acima são ilustrativos. A concentração real varia de população para população, e descobri-la é justamente o objeto do trabalho de estratificação. Não existe percentual de manual que dispense a leitura da sua própria carteira.

A conversa que vale ter com a operadora

Se a empresa vai receber um número que define o reajuste, convém chegar à mesa com perguntas que o relatório padrão não responde:

• Como o contrato define o cálculo da sinistralidade, item por item?
• Qual foi a variação de frequência, e qual foi a de custo unitário?
• Como a despesa se distribui entre os beneficiários? Qual fatia do gasto está concentrada em quantos por cento da população?
• Quanto da despesa veio de pronto-socorro e de internação evitável?
• Como o perfil etário da carteira mudou no período?

Operadoras costumam ter esses dados. Nem sempre os entregam de forma espontânea, porque o relatório padrão foi desenhado para justificar reajuste, e não para apoiar gestão. Pedir é legítimo, e a qualidade da resposta já diz algo sobre a parceria.

Onde a Aracê Saúde entra

A Aracê Saúde não é operadora, não é corretora e não intermedia a contratação de plano. O trabalho é anterior e diferente: consiste em ler a população assistida, identificar onde está a concentração de risco e de custo, e desenhar ações dirigidas a esses grupos, conduzidas por profissionais de saúde com registro.

Isso não substitui a negociação com a operadora. Tende a mudar a qualidade dela, porque a empresa deixa de discutir apenas o percentual e passa a discutir o que produziu o percentual.